Av. Madero No. 1060, Col Nueva,Mexicali, B.C., C.P. 21100
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No. Lic. Sanitaria LS 0200201/00015/99 SERVICIO LAS 24 HORAS
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Datos Personales
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Femenino
Masculino
Tension Arterial
Peso Kg:
Estatura:
IMC:
Circunferencia Abdominal:
Ocupación:
Ninguna
Ama de casa
Comerciante
Desempleado
Empleado
Empresario
Estudiante
Estado civil:
Soltero
Casado
Viudez
Divorciado
Union Libre
Escolaridad:
Ninguna
Primaria
Secundaria
Medio Superior
Licenciatura
Posgrado
Dirección:
Religión:
Ninguna
Atea
Adventista
Cristiana
Catolica
Testigo de Jehova
Evangelico
Judia
Metodista
Mormon
Teléfono:
Aseguradora:
Ninguna
ABA
AIG
ALLIANZ
ATLAS
AXA
BANCO DE MEXICO
BANORTE
GENERALI BLUE SHIELD
BUPA
DAS
FIRA
G.S.
GENERALI MEXICO
GNP
GPO. SACERDOTAL
GRAL. SALUD
GS
INTERACCIONES
MAPFRE
MET LIFE
METROPOLITANA
MISIONEROS
ESP. STO.
MONTERREY
NOVAMEDIC
PARTICULAR
PLAN SEG.
PREVENTIS
ROYAL
SUN TRI
UABT(Desert Mist)
UABT(Fresh harvest)
UABT(Ocean Mist)
UABT(Valley pride)
WG
WG (City of Calexico)
WG (Country Imperial)
WG (Dole)
WG (IRRIGATION)
ZURICH
Email:
Antecedentes Familiares
Padre:
Madre:
Hermanos:
Diabetes:
Pulmones:
Presión:
Obesidad:
Tabaco:
Farmaco dependencia:
Corazón:
Cáncer:
Antecedentes Médicos
Antecedentes Personales Patológicos
Transfunciones:
Huesos y/o Articulaciones:
Pulmones
Riñón:
Transtornos de la conducta:
Gastritis:
Colitis:
Convulsiones:
Hospitalizaciones:
Amigdalitis:
Otitis:
Asma:
Rinofaringitis:
Antecedentes Personales no Patológicos
Se Ejercita habitualmente:
Sobre peso:
Nacido por:
Parto
Cesarea
Alimentado por:
Seno
Formula
Comidas en el día:
De 1 a 3
de 3 a 5
Mas de 5
Todas las vacunas:
Fecha de la última revisión:
Vacunas:
Alergias
Polen:
Alimento:
Medicamentos:
Otro:
En caso de contestar si en antecedentes personales patológicos, describa cada uno y desde que fecha: